Wbrew obrazom medialnym anoreksja jest stosunkowo rzadką, za to wyjątkowo niebezpieczną dla pacjenta i wymagającą dla lekarza chorobą psychiczną.
Anoreksja w odbiorze społecznym
Na wstępie zaznaczmy: znaczna niedowaga nie jest anoreksją! Stereotypowe pojmowanie jadłowstrętu psychicznego jako nadmiernej szczupłości urosło w ostatnich czasach do rangi wyzwiska. Komentarze w portalach społecznościowych, zamieszczane w końcu zazwyczaj pod prawdziwym nazwiskiem, nie pozostawiają złudzeń, że anoreksja jest wciąż mało rozumianym zaburzeniem. Zrozumienie depresji, mimo że nie na najwyższym poziomie, daleko bardziej przewyższa ilość empatii, jaką społeczeństwo obdarza osoby chore. Niska masa ciała może być efektem różnych czynników. Do najbardziej oczywistych należą osobniczo zróżnicowany metabolizm, przestrzeganie diety, czy wreszcie zamiłowanie do ćwiczeń fizycznych. Szczupła sylwetka nie upoważnia do zdiagnozowania anoreksji, kryteria są zdecydowanie bardziej szczegółowe i zostaną omówione w niniejszym artykule.
Niemal żadne zaburzenie psychiatryczne nie jest przyczyną tak wysokiej śmiertelności. Co piąta osoba chora na anoreksję umiera. W porównaniu do zaburzeń afektywnych bądź schizofrenii jest to niemal dwa razy więcej. W psychiatrii gorzej rokują jedynie ofiary zastępczego zespołu Münchhausena.
Obraz pacjenta
Powszechne wyobrażenie pacjenta chorującego na anoreksję to młoda kobieta w wieku licealnym, która próbuje odchudzić się za wszelką cenę, nie zważając ani na aspekty zdrowotne, ani estetyczne. Według wszelkich badań nad jadłowstrętem psychicznym nie jest to obraz fałszywy. U dziewcząt między 15. a 19. rokiem życia występuje on kilkadziesiąt razy częściej niż w populacji ogólnej. Jednocześnie nie można nie zwrócić uwagi na wyzwanie, jakie anoreksja stawia nawet doświadczonym klinicystom.
Zaburzenia odżywiania mogą być początkowo leczone na oddziałach internistycznych czy pediatrycznych. Pacjenci nierzadko poddawani są seriom kosztownych badań, które nie potwierdzają organicznej natury zaburzeń, za to mogą prowadzić do niechęci pacjentów do dalszej diagnostyki. Bardzo szczupli pacjenci odczuwają inwazyjne badania endoskopowe jako szczególnie nieprzyjemne. W części placówek powiatowych brakuje dostępu do wewnątrzszpitalnych konsultacji psychiatrycznych, stąd też właściwy początek leczenia odsuwa się niekiedy w czasie o klika, czy kilkanaście cennych miesięcy.
Anoreksja – wskazania do leczenia
Pacjenci cierpiący na anoreksję powinni być leczeni poza oddziałami psychiatrycznymi, jeżeli ich stan zdrowia jest niestabilny lub zagraża życiu. W tej ostatniej sytuacji hospitalizacja i leczenie może nastąpić nawet bez zgody pacjenta. W praktyce lekarza psychiatry niezbędna jest prawidłowa ocena aktualnego stanu fizycznego osoby chorej na anoreksję, gdyż zaplecze oddziału chorób psychicznych zwykle nie jest przystosowane do leczenia ciężkich powikłań metabolicznych. Tymczasem anoreksję cechuje największa śmiertelność wśród wszystkich zaburzeń psychicznych, bo około 20%. Połowa zgonów następuje wskutek udanej próby samobójczej, a reszta wynika z zaburzeń ogólnoustrojowych. Najistotniejszy udział mają tu powikłania kardiologiczne, spowodowane głównie zaburzeniami elektrolitowymi. Hospitalizacja na oddziale psychiatrycznym, zgodnie z polską literaturą ,wskazana jest u osób z wartością współczynnika BMI wynoszącą mniej niż 15, u których leczenie ambulatoryjnie nie przyniosło spodziewanej poprawy.
Anoreksja niesie ze sobą bardzo duże ryzyko współchorobowości. Najczęstsze zaburzenia towarzyszące anoreksji to zaburzenia lękowe, depresja, czy fobie społeczne. Leczenie choroby podstawowej i innych zaburzeń psychicznych powinno przebiegać równolegle, jednak z uwzględnieniem profilu podawanych leków i ich wpływu na wyniszczony organizm. Ze względu na zmniejszenie masy ciała i objętości płynów, a także ewentualną niewydolność nerek czy wątroby dawki powinny być odpowiednio zredukowane.
Diagnoza
Występowanie anoreksji w populacji ogólnej szacuje się na 8-10 przypadków na 100 tysięcy osób. Duża część pozostaje nierozpoznana, to zaś może prowadzić nawet do śmierci nieleczonych pacjentów. Zgodnie z kryteriami ICD-10 jadłowstręt psychiczny można rozpoznać po potwierdzeniu wszystkich poniższych objawów.
- Wskaźnik BMI poniżej 17,5 lub masa ciała 15% poniżej oczekiwanej. Ta druga wartość ma szczególne znaczenie diagnostyczne w przypadku osób w okresie wzrostu, dla których wskaźnik BMI jest z gruntu niemiarodajny.
- Unikanie wysokokalorycznych (lub w wyobrażeniu chorego tuczących) pokarmów oraz chudnięcie za pomocą technik ingerujących w fizjologiczne procesy chorego. Do takich czynności należy m.in. stosowanie środków moczopędnych lub przeczyszczających, czy prowokowanie wymiotów, ale także uprawianie wyczerpujących ćwiczeń fizycznych.
- Zaburzone wyobrażenie własnego ciała. Osoby dotknięte anoreksją uważają swój wygląd za wysoce nieatrakcyjny i narzucają sobie bardzo niskie, wręcz nieosiągalne wartości docelowej wagi.
- Obecność zaburzeń hormonalnych i np. zahamowanie miesiączki.
Do rozpoznania atypowego jadłowstrętu psychicznego upoważnia występowanie standardowego obrazu klinicznego przy obecności jedynie części objawów, a także spełnienie wszystkich powyższych kryteriów, jednak w niskim nasileniu. Takie przypadki wymagają zdecydowanie większego doświadczenia klinicznego i nierzadko dłuższej obserwacji pacjenta.
Terapia
Leczenie osoby chorej na anoreksję, zwłaszcza niepełnoletniej, stwarza wiele wyzwań dla opieki zdrowotnej. W idealnym modelu leczniczym pacjent pozostaje pod opieką multidyscyplinarnego zespołu, składającego się z psychiatry, psychologa, dietetyka, psychoterapeuty oraz internisty lub pediatry. W leczeniu wyjątkowo istotna jest psychoterapia, głównie poznawczo-behawioralna. Pacjenci pediatryczni i ich rodziny powinni zostać włączeni w terapię rodzinną, gdyż każde zaburzenie psychiczne u dziecka budzi negatywne emocje u rodziców, takie jak poczucie winy czy lęk. W Polsce w farmakoterapii szczególną rolę znalazły inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), działające dodatkowe na współwystępującą nierzadko depresję. Amerykańskie badania zalecają wprawdzie fluoksetynę, lek z grupy SSRI, jednak brakuje dużych badań klinicznych, które potwierdzałyby jej pozytywne działanie u pacjentów chorych na anoreksję.
Anoreksja, jak już wspomniano, prowadzi do licznych zaburzeń elektrolitowych. Ich niedobór powinien być uzupełniany regularnie, acz ostrożnie, z niewielkimi wyjściowymi dawkami. Zaleca się regularne kontrole masy ciała oraz diagnostykę laboratoryjną. Jadłowstręt psychiczny w około połowie przypadków ma przebieg przewlekły, z okresami niepełnej remisji.
Nieleczona anoreksja
Nieleczona choroba jest przyczyną szeregu dramatycznych zmian w ciele chorego i jego systematycznego i powolnego wyniszczenia. Dzięki zdolnościom organizmu do adaptacji, pacjenci są w stanie funkcjonować mimo ekstremalnie niskiej masy ciała i wskaźnika BMI znacznie poniżej 15. Niedożywienie powoduje odwapnienie kości i zmniejszenie ich gęstości, co predysponuje patologicznych złamań. Niedostateczna podaż płynów i zaburzenia gospodarki elektrolitowej zaburzają pracę serca, prowadząc do znacznej nierzadko tachykardii. Uszkodzone zostają nerki i ich funkcja filtracyjna, w przypadku zaniechania wdrożenia leczenia, może zostać nieodwracalnie upośledzona, co skutkuje koniecznością dializowania chorego. Wspomniany już brak równowagi w gospodarce jonowej objawia się bólami głowy, nudnościami czy wymiotami. Ciśnienie tętnicze krwi, mimo zwiększenia częstotliwości skurczów serca, pozostaje poniżej 80/60mmHg. Zaburzona zostaje też zdolność do termoregulacji, pacjenci skarżą się na ciągły chłód, a temperatura ich ciała faktycznie jest o około 1-2 stopnie niższa niż u zdrowych osób.
Podsumowanie
Anoreksja nie jest chorobą modelek, aktorek, czy trenerek fitnessu. Branże te na początku lat 2000. miały wprawdzie spore problemy związane z promocją wizerunku, który nie każdy mógł osiągnąć naturalnymi metodami, jednak rozpowszechnienie choroby wykracza zdecydowanie poza świat show biznesu. Patologiczna chęć utraty wagi zależna jest od typu osobowości, wpływu otoczenia, czynników genetycznych, czy występowania innych zaburzeń psychicznych i nie dotyczy ona jedynie młodych kobiet. U każdego chorego najważniejsze jest jak najszybsze udzielenie pomocy i zastąpienie błędnych wzorców przed ich utrwaleniem.
