Bezsenność - czym jest i jak ją leczyć - Fundacja Zdepresjonowani.pl

Czym jest bezsenność

Zaburzenia snu są problemem powszechnym i należą do najczęstszych problemów zdrowotnych u osób dorosłych. Najczęstszą formą zaburzeń snu jest bezsenność, która stanowi około 90% zaburzeń związanych ze snem. Warto zauważyć, że bezsenność jest trzecią pod względem częstości występowania skargą zgłaszaną lekarzowi przez pacjentów, zaraz po bólu głowy oraz dolegliwościach ze strony układu pokarmowego. Rozpowszechnienie bezsenności sprawia, że zasługuje ona na miano choroby cywilizacyjnej XXI wieku.

Zgodnie z definicją Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10,) bezsenność definiuje się jako niedostateczną ilość lub jakość snu, która występuje co najmniej 3 razy w tygodniu, przez minimum jeden miesiąc. Istotnym warunkiem rozpoznania jest znacznie gorsze samopoczucie lub złe funkcjonowanie w ciągu dnia, jako skutek zaburzenia snu. Bezsenność może dotyczyć:

trudności w zasypianiu,
trudności w utrzymaniu snu, czyli częstego budzenia się,
zbyt wczesnego budzenia się rano,
odczucia, że sen nie daje wypoczynku.

Takie objawy zaburzeń snu opisywali już starożytni Grecy.

Istnieje wiele sposobów klasyfikowania bezsenności. W zależności od czasu utrzymywania się tego zaburzenia wyróżnia się

bezsenność przewlekłą – trwa co najmniej przez miesiąc i ma najczęściej charakter nawracający po krótkotrwałym ustępowaniu objawów. Do jej przyczyn zalicza się: zaburzenia i choroby psychiczne, uzależnienia, choroby somatyczne i tzw. pierwotne zaburzenia snu (np. zespół bezdechu śródsennego i zespół niespokojnych nóg).
bezsenność przygodną (kilka dni) – wywołaną czynnikami sytuacyjnymi i związanymi ze stresem
bezsenność krótkotrwałą (2–3 tygodnie).

Wg klasyfikacji DSM-IV TR można wyróżnić z kolei:

bezsenność pierwotną – pojawiającą się bez uchwytnej przyczyny, o czasie trwania do 1 miesiąca i braku innych objawów mogących sugerować obecność chorób współistniejących
bezsenność wtórną wywołaną innymi zaburzeniami psychicznymi, ogólnomedycznymi bądź przyjmowaniem substancji psychoaktywnych.

Przyczyny bezsenności

Najważniejszymi i najliczniejszymi schorzeniami zwiększającymi ryzyko pojawienia się zaburzeń snu są zaburzenia psychiczne, a bezsenność można w niektórych z nich traktować jako objaw charakterystyczny. Zdecydowanie rzadziej bezsenność powodowana jest pierwotnymi zaburzeniami snu np. takimi jak: zespół niespokojnych nóg, zaburzenia oddychania podczas snu, zaburzenia rytmu okołodobowego. Warto zaznaczyć, iż u wielu pacjentów bezsenność rozpoczyna się w wyniku sytuacji stresowej związanej z problemami rodzinnymi, zawodowymi, szkolnymi, zdrowotnymi lub w wyniku zmiany trybu życia. Jednak mimo tego, że wymieniona sytuacja dawno już ustąpiła osoby te wcale nie zaczynają sypiać lepiej. Nie odczuwają one już lęku związanego z przebytym stresem – ich obawy koncentrują się na doświadczeniu złej jakości snu lub jego braku.

Bezsenność, jak każda choroba przewlekła, wpływa na zachowanie człowieka. W większości przypadków zmiany zachowania towarzyszące bezsenności prowadzą do nasilania się zaburzeń snu i stanowią przeszkodę w jej wyleczeniu. Osoby z bezsennością skupiają swoją uwagę na oznakach braku snu i możliwości zaśnięcia, monitorując swój organizm i otoczenie pod tym kątem. Monitorowanie to staje się po pewnym czasie właściwie automatyczne. Pojawienie się bezsenności powoduje, że człowiek zaczyna z lękiem obserwować jakość snu i usiłuje spać lepiej i dłużej. Ze względu na fakt, iż sen jest stanem nieświadomym, nie ma możliwości bezpośredniego wymuszenia na organizmie lepszego snu. Skupienie uwagi na śnie, zwiększa napięcie i lęk oraz pogarsza efekt. Określa się to mianem błędnego koła bezsenności. Ludzie doświadczający bezsenności wieczorem martwią się możliwymi konsekwencjami braku snu („mam za mało snu”, „na pewno jutro sobie nie poradzę”, „wyrzucą mnie z pracy”, „muszę zasnąć”) i błędne koło się zamyka, bo zamartwiając się i próbując spać na siłę – znów nie mogą zasnąć. Stają się coraz bardziej skoncentrowani na śnie i coraz bardziej się nim przejmują. Co więcej, ich selektywna uwaga jest skoncentrowana również na poszukiwaniu oznak senności, zmęczenia i pogorszenia funkcjonowania w dzień związanych z gorszym snem w nocy. Zazwyczaj u osób z bezsennością stan wzbudzenia jest na tyle duży, że nawet po bezsennej nocy nie są w stanie zasnąć w ciągu dnia. Jeśli to zrobią, zmniejszają z kolei szansę na zaśnięcie w nocy.

Sposoby leczenia bezsenności

Konieczność leczenia bezsenności jest oczywista – zarówno aby poprawić funkcjonowanie chorego w ciągu dnia i zmniejszyć poziom jego subiektywnego dyskomfortu i cierpienia, jak i w celu eliminowania ryzyka depresji i innych zaburzeń psychicznych, których wystąpieniu sprzyja bezsenność. Bezsenność można leczyć metodami farmakologicznymi, psychoterapią poznawczo-behawioralną lub połączeniem obu tych metod.

Farmakologia w leczniu bezsenności

W przypadku bezsenności trwającej ponad miesiąc, czyli przewlekłej, leczenie farmakologiczne powinno stanowić tylko krótkotrwałe uzupełnienie procesu terapeutycznego, może bowiem uzależniać. Warto pamiętać, że uzależnienie od benzodiazepin (BZD) rozwija się już po kilku tygodniach stosowania leków z tej grupy, a od agonistów receptora benzodiazepinowego (BzRA), czyli leków nasennych nowej generacji – nawet po 2 tygodniach. Dlatego też zaleca się, by leki te były stosowane doraźnie, nie częściej niż 2–3 razy w tygodniu. Jako środki wspomagające leczenie bezsenności stosuje się też często leki antyhistaminowe, niskie dawki leków przeciwdepresyjnych, leki ziołowe i zawierające melatoninę. Leki nasenne z tych grup z pewnością są pomocne dla osób skarżących się na bezsenność krótkotrwałą, powodowaną okresową trudną sytuacją życiową np. egzaminem, przemijającymi problemami w pracy czy w rodzinie. Jednak w przypadku konieczności codziennego przyjmowania leku umożliwiającego sen przez okres dłuższy niż jeden miesiąc warto rozważyć zastosowanie leków, które stosowane są w leczeniu chorób psychicznych, ponieważ leki te brane nawet przez długi okres czasu nie powodują uzależnienia. Doboru właściwego leku każdorazowo powinien dokonać lekarz psychiatra. Najczęściej stosowane są leki przeciwdepresyjne, takie jak mianseryna, mirtazapina, trazodon, doksepina lub słabe leki przeciwpsychotyczne takie jak prometazyna, lewomepromazyna, chlorprotiksen, kwetiapina.

Leczenie bezsenności tylko przy pomocy leków nasennych jest stosunkowo wygodne, bo ich przyjmowanie nie wymaga zmiany zachowania, ale warto jednak pamiętać, że to właśnie niewłaściwe nawyki i przyzwyczajenia są najczęściej głównym powodem utrzymywania się bezsenności. Dlatego też długoterminowe wyeliminowanie problemów ze snem możliwe jest poprzez zastosowanie technik terapeutycznych.

Metody psychoterapeutyczne

Wielu pacjentów z bezsennością ma duże trudności z wyciszeniem się przed snem. Kładąc się do łóżka są w stanie tak silnego wzbudzenia jak gdyby dopiero co zakończyli wykonywanie jakiegoś ważnego zadania. Dla takich pacjentów wskazane jest poznanie technik treningu relaksacyjnego. Można się tego skutecznie nauczyć w ciągu 8-10 godzin pod kierunkiem doświadczonego terapeuty.

Do podstawowych metod psychoterapeutycznych o udowodnionej skuteczności należą z kolei: higiena snu, kontrola bodźców i restrykcja snu. Higiena snu to zestaw takich zachowań, których wykonywanie sprzyja przychodzeniu snu. Podstawowe zasady higieny snu to:

kładzenie się spać i wstawanie codziennie o tej samej porze,
zapewnienie odpowiednich warunków do spania (wygodne łóżko i pościel, ochrona przed nadmiernym światłem i hałasem w sypialni, komfortowa temperatura),
unikanie picia alkoholu i palenia tytoniu wieczorem,
ograniczenie ilości płynów wypijanych w godzinach wieczornych,
łóżko służy do spania, wszystkie inne aktywności, takie jak czytanie, oglądanie telewizji, praca na komputerze czy spożywanie posiłków, nie powinny tam mieć miejsca,
unikanie intensywnej aktywności fizycznej w godzinach wieczornych (aktywność fizyczna pomaga w regulacji prawidłowego snu, ale należy ją kończyć 3–4 godziny przed zaplanowanym położeniem się do łóżka),
unikanie ciężkostrawnych posiłków przed snem,
ograniczenie spożycia kofeiny,
unikanie rozmyślania i zamartwiania się w łóżku,
usunięcie zegarka z sypialni,
powstrzymanie się od prób spania „na siłę”,
unikanie drzemek w ciągu dnia.

Higiena snu nie jest rekomendowana jako terapia bezsenności, stanowi jednak fundament dalszej pracy terapeutycznej i u części pacjentów może powodować istotną poprawę.

Druga z metod terapeutycznych bezsenności, kontrola bodźców, to stały i niezwykle istotny element terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności, którego celem jest zmniejszenie stanu wzbudzenia. Podstawowe zasady kontroli bodźców to

przestrzeganie codziennie stałych godzin wstawania z łóżka, niezależnie od ilości snu danej nocy,
unikanie w sypialni jakichkolwiek aktywności i zachowań innych niż sen i seks,
spanie wyłącznie w łóżku w sypialni,
unikanie drzemek w ciągu dnia,
jeżeli pacjent nie może zasnąć przez 15–20 minut, powinien wstać z łóżka i wrócić do niego dopiero wtedy, kiedy ponownie poczuje się senny; jeżeli nadal nie może zasnąć, powinien powtórzyć te czynności.

Warto zauważyć, iż niektóre z zaleceń zawartych w kontroli bodźców pokrywają się z zasadami higieny snu. W praktyce terapeutycznej zazwyczaj stosuje się te metody łącznie, wzmacniając zachowania wspomagające sen, a eliminując zachowania dysfunkcjonalne.

Trzecia z metod terapeutycznych o udokumentowanej skuteczności wprowadzana podczas psychoterapii bezsenności w nurcie poznawczo-behawioralnym to restrykcja snu, której celem jest odwrócenie kojarzenia łóżka z zamartwianiem się i stanem wzbudzenia oraz wytworzenie nowych, wspomagających sen skojarzeń. Na jej gruncie uznaje się, że czas spędzany w łóżku powinien być jak najbardziej zbliżony do czasu snu. Pacjent powinien najpierw ustalić godziny kładzenia się i wstawania z łóżka oraz średni czas snu, do czego służy dzienniczek snu wypełniany przez niego przez minimum 2 tygodnie (czas snu jest zawsze oszacowany i to wystarczy). Na tej podstawie oblicza się średni czas snu i zaleca się pacjentowi pozostawanie w łóżku tylko przez obliczony czas, niezależnie od ilości snu. Pobudka powinna być codziennie o tej samej godzinie, zmienia się jedynie godzina położenia do łóżka. Czas snu ocenia się co tydzień na podstawie dzienniczka wypełnianego przez pacjenta i oblicza wydajność snu (stosunek czasu snu do czasu spędzanego w łóżku). Jeżeli wynosi ona 90% lub więcej, czas w łóżku wydłuża się o 15–30 minut, jeżeli poniżej 85% — czas w łóżku skraca się o 15 minut. Przy wydajności w zakresie 85–90% czas w łóżku pozostaje bez zmian. Warto zaznaczyć, że na początku tej terapii czas snu podlega jeszcze większemu skróceniu. Z tego względu nie zaleca się stosowania restrykcji snu u osób o średnim czasie snu krótszym niż 5 godzin. Zarówno samopoczucie, jak i funkcjonowanie pacjenta w początkowym etapie terapii mogą się pogorszyć, o czym pacjent zostaje przez terapeutę poinformowany i wspierany przez niego na poszczególnych etapach restrykcji snu. Dzięki krótkotrwałemu skróceniu czasu snu wzrasta naturalna potrzeba snu, co ułatwia zasypianie i zmniejsza czas czuwania w ciągu nocy. Jest to w dużej mierze wynikiem działania homeostatycznych mechanizmów regulacyjnych organizmu – Zaletą restrykcji snu jest również uniemożliwianie stosowania przez pacjenta dysfunkcjonalnych sposobów radzenia sobie z bezsennością, które w rzeczywistości ją podtrzymują.

Zmiana dysfunkcjonalnych przekonań

Równocześnie z technikami behawioralnymi podejmuje się pracę nad zmianą dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących snu, takich jak:

sen powinien trwać 8 godzin,
przebudzenia ze snu w nocy powinny być rzadkie,
sen powinien być głęboki
po nieprzespanej nocy powinno się ograniczyć aktywność w dzień.
należy położyć się jak najszybciej do łóżka, by odespać nieprzespaną noc
nie śpię, więc nie poradzę sobie w pracy/szkole
nie śpię, zatem będę drażliwy, zmęczony, nie zaopiekuję się dziećmi, domem
nie śpię, a to odbije się na moim wyglądzie.

Warto zauważyć, że mimo przekonania o niemożności poradzenia sobie z obowiązkami wynikającej z bezsenności badania wskazują na to, że pacjenci z bezsennością są sumiennymi, odpowiedzialnymi pracownikami, troskliwymi rodzicami, a ich otoczenie zwykle dobrze ocenia ich wyniki w pracy.

Co więcej, osoby zmagające się z bezsennością jako prawdziwy sen uznają tylko sen głęboki, podczas gdy sen płytki jest przeważnie oceniany przez nich jako brak snu lub co najwyżej n. Tymczasem człowiek spędza w płytkim śnie ponad 50% całkowitego czasu snu – czyli około 4 godzin.

Co więcej, również budzenie się w nocy nie znaczy automatycznie, że cierpimy na bezsenność. W trakcie nocy człowiek budzi się około 8-12 razy, co najczęściej połączone jest ze zmianą pozycji ciała. Większość z nas o tym nawet nie wie i sądzimy, że śpimy bez jakiejkolwiek przerwy. W stanie wzbudzenia po prostu do tych nocnych pobudek przykładamy dużo większą wagę i dlatego je w ogóle rejestrujemy.

W tym miejscu warto także wspomnieć, że już 5-5,5 godzin snu wystarcza, aby mózg wykorzystał cały sen głęboki, a ciało było wypoczęte. To, że sen nie trwał 7-8 godzin, a tylko 5,5 godziny może powodować, że forma następnego dnia nie będzie najwyższa, ale równocześnie nie stanowi to poważnego zagrożenia.

Źródła:

Arnedt J.T., Conroy D., Rutt J., Aloia M.S., Brower K.J., Armitage R. An open trial of cognitive-behavioral treatment for insomnia comorbid with alcohol dependence. Sleep Med. 2007; 8: 176–180.

Kohn L., Espie C.A. Sensitivity and specificity of measures of the insomnia experience: a comparative study of psychophysiologic insomnia, insomnia associated with mental disorder and good sleepers. Sleep 2005; 28 (1): 104–112.

Edinger J.D., Carney C.E., Wohlgemuth W.K. Pretherapy cognitive dispositions and treatment outcome in cognitive behaviour therapy for insomnia. Behav. Ther. 2008; 39: 406–416.

Izabela Grabska-Kobyłecka, Dariusz Nowak, Sen, bezsenność i jej leczenie – krótki przegląd aktualnej wiedzy ze szczególnym uwzględnieniem ziołolecznictwa, Pediatr Med Rodz 2014, 10 (3), p. 270–277.

Janusz Heitzman Zaburzenia snu – przyczyna czy skutek depresji?, Psychiatria Polska 2009, tom XLIII, nr 5 s. 499–511.

Anna Wojtas, Sławomir Ciszewski Epidemiologia bezsenności, Psychiatria 2011, tom 8, nr 3, 79–83.

Volk S: Zaburzenia snu i jak z nimi walczyć. Springer PWN, Warszawa 1996.

Adam Wichniak^,, Aleksandra Wierzbicka, Wojciech Jernajczyk, Depresja i bezsenność – nowe koncepcje terapeutyczne, Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2013, 1, 21-29.

Sato M., Yamadera W., Matsushima M., Itoh H., Nakayama K. Clinical efficacy of cognitive behavior therapy for psychophysiological insomnia in 20 outpatients. Psychiatry Clin. Neurosci. 2010; 64: 187–195.

Espie C.A., Inglis S.J., Harvey L., Tessier S. Insomniacs’ attributions: psychometric properties of the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale and the Sleep Disturbance Questionnaire. J. Psychosom. Res. 2000; 48: 141–148.